Formulaire d'inscription
M. Mme Melle Nom* Prénom* Titre* Dr. Pr. Mr. Mme Mlle Organisation* Fonction Adresse* Ville* ZIP* Pays* Telephone (professionnel) Fax E-mail* Adresse de facturation Inscription à l'APGI pour la ou les années* : Cotisation Merci de choisir une catégorie de membre ci-dessous* 1 an 3 ans Membre Actif Industrie 165 euros 495 euros Academique, Hospitalier, Retraité 70 euros 210 euros Jeunes Diplômés (diplôme du 3ème cycle obtenu depuis moins de 2 ans) 25 euros 75 euros Membre Correspondant 200 euros 600 euros Membre Bienfaiteur 500 euros 1500 euros Oui, je souhaite m'inscrire et régler la cotisation pour 3 ans, j'éviterai ainsi toute augmentation de tarif durant cette période. * Champs obligatoires
Membre Actif
Industrie
165 euros
Academique, Hospitalier, Retraité